Auxílio-Doença - Como funciona?

O auxílio-doença é uma prestação previdenciária paga em espécie ao segurado que fica incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias consecutivos, desde que tenha cumprido, quando for o caso, a carência exigida na Lei.

Só há direito à concessão do auxílio-doença se a incapacidade laboral do segurado for superior a 15 (quinze) dias, pois para efeitos da lei a incapacidade tem que comprometer a subsistência do segurado.

A incapacidade invocada por doença ou lesão de que o segurado já era portador ao filiar-se ao Regime da Previdência Social, só lhe conferirá direito ao auxílio-doença se esta incapacidade sobrevier de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão.

A partir do deferimento do benefício previdenciário, o contrato de trabalho fica legalmente suspenso (CLT, artigo 476), ou seja, não gera efeitos até que o benefício do INSS seja cessado. Porém, após a alta do INSS (cessação do benefício), o contrato de trabalho retorna normalmente os seus efeitos, com direitos e obrigações recíprocas.

No momento em que o trabalhador se apresenta para retornar ao trabalho, após receber alta do INSS, a empresa deve cumprir a sua função social e permitir que o trabalhador retorne às suas atividades laborais, ainda que em função distinta, compatível com a redução sofrida na sua capacidade de trabalho. 

É comum que o empregado, em algumas situações, fique inapto para uma função, porém, plenamente capaz para outra, pois o próprio artigo 89 da Lei 8213/91 assegura a reabilitação profissional do trabalhador cuja capacidade laborativa tenha sido reduzida.

A constatação de incapacidade laborativa do trabalhador realizada pelo médico da empresa não altera a validade jurídica do contrato de trabalho, ou seja, o laudo médico expedido pela empresa não tem força nem validade de suspender o contrato de trabalho, mas apenas a constatação da incapacidade realizada pelo perito do INSS.

Principais requisitos:

• Cumprir carência de 12 contribuições mensais – a perícia médica do INSS avaliará a isenção de carência para doenças previstas na Portaria Interministerial MPAS/MS nº 2998/2001, doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa;

• Possuir qualidade de segurado (caso tenha perdido, deverá cumprir metade da carência de 12 meses a partir da nova filiação à Previdência Social – Lei nº 13.846/2019);

• Comprovar, em perícia médica, doença/acidente que o torne temporariamente incapaz para o seu trabalho;

• Para o empregado em empresa: estar afastado do trabalho por mais de 15 dias (corridos ou intercalados dentro do prazo de 60 dias se pela mesma doença).

Documentos originais e formulários necessários:

• Documento de identificação oficial com foto, que permita o reconhecimento do requerente;

• Número do CPF;

• Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;

• Documentos médicos decorrentes de seu tratamento, como atestados, exames, relatórios, etc, para serem analisados no dia da perícia médica do INSS (não é obrigatório);

• Para o empregado: declaração assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado (se precisar, imprima o requerimento);

• Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;

• Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem esta situação, como contratos de arrendamento, entre outros.

Benefícios concedidos ou reativados por decisão judicial:

O benefício de auxílio-doença concedido ou reativado por decisão judicial cessará na data determinada pelo juiz ou, quando não houver esta determinação na sentença, após 120 dias contados da implantação ou reativação do benefício (Lei 8.213/1991, alterada pela Lei 13.457/2017).

Nos últimos 15 dias do benefício de auxílio-doença concedido/reativado judicialmente, caso julgue que o prazo inicialmente concedido para a recuperação se revelou insuficiente para retorno ao trabalho, o segurado poderá solicitar a prorrogação do benefício pela Central 135, internet ou comparecendo em uma agência do INSS.

No dia da perícia médica do pedido de prorrogação ou da revisão do benefício, o segurado deverá apresentar documento de identificação oficial com foto, que permita o reconhecimento do requerente, e toda a documentação médica relacionada à doença/lesão.

O benefício de auxílio-doença concedido/reativado judicialmente será cessado na data determinada pela sentença ou pela lei, caso o(a) segurado(a) ou seu representante não solicitem a prorrogação nos últimos 15 dias do benefício, através da Central 135, internet ou comparecendo em uma agência do INSS.

Atenção!

Importante atentar-se ao requerimento, pois independente da data da incapacidade ser anterior ao requerimento, quando o afastamento se der por mais de 30 dias o auxílio-doença só será devido a contar da data de entrada do requerimento conforme o que dispõe o art. 60, § 1º da Lei 8.213/1991.

Sim, embora em regra seja exigido um tempo mínimo de contribuição para a concessão do auxílio-doença, há três situações dispostas no art. 26, inciso II da lei de benefícios em que, a concessão do auxílio independerá de carência, a saber:

· Nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa;

· Nos casos de doença profissional ou do trabalho, e

· Nos casos de doenças graves de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado.

FÉRIAS:

O empregado que se afastar por auxílio-doença por mais de 6 (seis) meses no decorrer do período aquisitivo, perderá o direito à estas férias, iniciando novo período aquisitivo quando da data de retorno ao trabalho.

O Auxílio-Doença consiste em uma renda mensal de 91% do salário-de-benefício, que por sua vez é igual a média aritmética simples dos maiores salários-de-contribuição correspondente a 80% oitenta por cento do período contributivo (período base de cálculo – PBC).

Novidades Legais:

A lei 13.846/2019 (conversão da Medida Provisória 871/2019) inovou e determinou que não será devido o auxílio-doença para o segurado recluso em regime fechado.

Caso o cumprimento da pena seja em regime aberto ou semiaberto haverá direito ao auxílio-doença. Vejamos:

Lei 8.213/91, Art. 59, § 2º Não será devido o auxílio-doença para o segurado recluso em regime fechado. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 3º O segurado em gozo de auxílio-doença na data do recolhimento à prisão terá o benefício suspenso. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 4º A suspensão prevista no § 3º deste artigo será de até 60 (sessenta) dias, contados da data do recolhimento à prisão, cessado o benefício após o referido prazo. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 5º Na hipótese de o segurado ser colocado em liberdade antes do prazo previsto no § 4º deste artigo, o benefício será restabelecido a partir da data da soltura. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 6º Em caso de prisão declarada ilegal, o segurado terá direito à percepção do benefício por todo o período devido. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 7º O disposto nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º deste artigo aplica-se somente aos benefícios dos segurados que forem recolhidos à prisão a partir da data de publicação desta Lei. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019)

§ 8º O segurado recluso em cumprimento de pena em regime aberto ou semiaberto terá direito ao auxílio-doença. (Incluído pela Lei nº 13.846, de 2019).

AFASTAMENTOS SUCESSIVOS:

É cediço que, o auxílio doença é devido após 15 (quinze) dias consecutivos de afastamento, conforme artigo 59 da Lei 8.213/91:

Art. 59. O auxílio-doença será devido ao segurado que, havendo cumprido, quando for o caso, o período de carência exigido nesta Lei, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de 15 (quinze) dias consecutivos.

Não obstante, há situações nas quais não há afastamento de 15 (quinze) dias consecutivos, mas vários afastamentos que, se somados superam a quinzena legal, possibilitando o gozo de auxílio doença adimplido pelo Órgão Previdenciário.

O artigo 75 do decreto 3.048/99, em seus parágrafos 4º e 5º dispõe que:

Art. 75. Durante os primeiros quinze dias consecutivos de afastamento da atividade por motivo de doença, incumbe à empresa pagar ao segurado empregado o seu salário. (Redação dada pelo Decreto nº 3.265, de 1999)

(...)

§ 4o Se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio doença a partir da data do novo afastamento. (Redação dada pelo Decreto nº 5.545, de 2005)

§ 5º Na hipótese do § 4º, se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de quinze dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar aquele período. (Incluído pelo Decreto nº 4.729, de 2003)

Dessa redação entende-se que, o retorno do empregado e novo afastamento dentro do prazo de 60 (sessenta) dias pela mesma doença permite o gozo de auxílio-doença, após os 15 (quinze) primeiros dias.

Corroborando para o mesmo entendimento, a Instrução Normativa da Previdência Social nº 45/2010 em seu artigo 276 que estabelece:

Art. 276. A DIB (Data de Início do Benefício) será fixada:

§ 3º Se o segurado empregado, por motivo de doença, afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio doença a partir da data do novo afastamento.

§ 4º Na hipótese do § 3º deste artigo, se o retorno à atividade tiver ocorrido antes de quinze dias do afastamento, o segurado fará jus ao auxílio-doença a partir do dia seguinte ao que completar os quinze dias de afastamento, somados os períodos de afastamento intercalados.

A referida Instrução admite a soma dos períodos de afastamento, ou seja, a soma dos atestados de trabalho, desde que:

a) A soma dos atestados supere 15 (quinze) dias;

b) Os afastamentos tenham ocorridos dentro de 60 (sessenta) dias contados do primeiro até o ultimo afastamento; e

c) Todos os afastamentos decorram da mesma doença.

Os dois primeiros requisitos, já explicitados anteriormente, ficando esclarecido que é possível a soma de atestados desde que tenham ocorridos dentro de 60 (sessenta) dias e superem os 15 (quinze) dias.

Com relação a mesma doença, necessário pontuar de acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, cada patologia está segmentada em um código específico, sendo desmembrada por denominação e especificidade, para individualização dos sintomas das doenças.

Uma doença, por sua vez, por ter vários sintomas e pode ser classificada de acordo com aquele de maior preponderância no momento do diagnóstico, ou seja, “a cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10”.

O que implica dizer que, se a CID estiver dentro do Código Raiz, mesmo que divergentes, pode se admitir a soma dos afastamentos pois estão ligadas na mesma doença, preenchendo o pressuposto necessário para admissibilidade da soma de afastamentos, hipótese na qual, a partir do 16º (décimo sexto) dia fica a cargo da previdência social, se o segurado tiver no mínimo 12 (doze) meses de contribuição, ficando a empresa responsável tão somente até o 15º (décimo) dia de afastamento.